Encontre julgados selecionados que indicam o entendimento do STF e do STJ, comentados pelo Dizer o Direito.
O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais, como por exemplo: • inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local; e • urgência ou emergência do procedimento. STJ. 2ª Seção. EAREsp ...
João era empregado de determinada empresa e, nessa qualidade, possuía plano de saúde oferecido aos funcionários da instituição. Em 2001, João foi demitido sem justa causa e pediu para continuar no plano de saúde com as mesmas condições de cobertura assistencial que gozava. Para tanto, ele se comprometeu a assumir o custeio integral do plano ...
A eficácia do contrato de plano de saúde se protrai no tempo até que a operadora seja comunicada do falecimento da beneficiária, descabendo cobranças efetuadas em relação ao período posterior à comunicação e sendo viável que a notificação ocorra nos autos de processo cujo objeto seja o referido contrato. A morte é fato jurídico ...
Os beneficiários de plano de saúde coletivo, após a resilição unilateral do contrato pela operadora, têm direito à portabilidade de carências ao contratar novo plano observado o prazo de permanência no anterior, sem o cumprimento de novos períodos de carência ou de cobertura parcial temporária e sem custo adicional pelo exercício do ...
Caso concreto: mulher, que estava fazendo quimioterapia, corria o risco de se tornar infértil em razão do tratamento que gera falência ovariana. A forma de preservar a capacidade reprodutiva, nestes casos, é o congelamento dos óvulos (criopreservação). Diante disso, ela pleiteou junto ao plano de saúde que custeasse esse procedimento, o que foi ...
Na falta de dispositivo legal específico para a ação civil pública, aplica-se, por analogia, o prazo de prescrição da ação popular, que é o quinquenal (art. 21 da Lei nº 4.717/65), adotando-se também tal lapso na respectiva execução, a teor da Súmula 150 do STF. A lacuna da Lei nº 7.347/85 é melhor suprida com a aplicação de outra ...
É decenal o prazo prescricional aplicável ao exercício da pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares alegadamente cobertas pelo contrato de plano de saúde (ou de seguro saúde), mas que não foram adimplidas pela operadora. STJ. 2ª Seção. REsp 1756283-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 11/03/2020 (Info 673).
É decenal o prazo prescricional aplicável ao exercício da pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares alegadamente cobertas pelo contrato de plano de saúde (ou de seguro saúde), mas que não foram adimplidas pela operadora. STJ. 2ª Seção. REsp 1.756.283-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 11/03/2020 (Info 673).
Compete à Justiça comum julgar as demandas relativas a plano de saúde de autogestão empresarial, exceto quando o benefício for instituído em contrato de trabalho, convenção ou acordo coletivo, hipótese em que a competência será da Justiça do Trabalho, ainda que figure como parte trabalhador aposentado ou dependente do trabalhador. STJ. 2ª ...
Compete à Justiça comum julgar as demandas relativas a plano de saúde de autogestão empresarial, exceto quando o benefício for instituído em contrato de trabalho, convenção ou acordo coletivo, hipótese em que a competência será da Justiça do Trabalho, ainda que figure como parte trabalhador aposentado ou dependente do trabalhador. STJ. 2ª ...
Não é abusiva a negativa de custeio, pela operadora do plano de saúde, do tratamento de fertilização in vitro, quando não houver previsão contratual expressa. O art. 10, III, da Lei nº 9.656/98 estabelece que a “inseminação artificial” não é um procedimento de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Em outras palavras, o contrato ...
O art. 10, III, da Lei nº 9.656/98, ao excluir a inseminação artificial do plano-referência de assistência à saúde, também excluiu a técnica de fertilização in vitro. A inseminação artificial compreende a fertilização in vitro, bem como todas as técnicas médico-científicas de reprodução assistida, sejam elas realizadas dentro ou ...
A demora para a autorização da cirurgia indicada como urgente pela equipe médica do hospital próprio ou credenciado, sem justificativa plausível, caracteriza defeito na prestação do serviço da operadora do plano de saúde, resultando na sua responsabilização. A operadora de plano de saúde tem responsabilidade solidária por defeito na ...
O rol de procedimentos e eventos da ANS é meramente explicativo? • SIM. Posição da 3ª Turma do STJ. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo. STJ. 3ª Turma. AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em ...
Aplica-se a Lei nº 9.656/98 à pessoa jurídica de direito público de natureza autárquica que presta serviço de assistência à saúde de caráter suplementar aos servidores municipais. Considerando que o caput do art. 1º faz menção expressa às pessoas jurídicas de direito privado, pode-se interpretar que a escolha do termo “entidade” no ...
A operadora do plano de saúde tem o dever de custear as despesas de acompanhante do paciente idoso no caso de internação hospitalar. Fundamento: art. 16 do Estatuto do Idoso (Lei nº 10.741/2003) e art. 22 da Resolução Normativa nº 428/2017, da ANS. STJ. 3ª Turma. REsp 1793840-RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 05/11/2019 (Info ...
Inviável a manutenção do ex-empregado como beneficiário do plano de saúde coletivo após a rescisão contratual da pessoa jurídica estipulante com a operadora do plano. Ex: João era funcionário da empresa que oferecia plano de saúde coletivo; foi demitido sem justa causa; ele tem direito de continuar no plano, cumpridas as exigências do art. ...
A operadora de plano de saúde só poderá validamente alterar a lista de conveniados, ou seja, só poderá fazer o descredenciamento de estabelecimentos hospitalares, clínicas médicas, laboratórios, médicos e outros serviços, se cumprir dois requisitos legais previstos no art. 17 da Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde): a) deverá ...
A recusa indevida à cobertura médica enseja reparação a título de dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado. Hipótese em que o Tribunal de origem consignou que a demora de sete dias em autorizar a realização de consulta de emergência, ensejando o custeio de consulta e de ...
O art. 13, parágrafo único, II, da Lei nº 9.656/98, que veda a resilição unilateral dos contratos de plano de saúde, não se aplica às modalidades coletivas, tendo incidência apenas nas espécies individuais ou familiares. No entanto, no caso de planos coletivos empresariais com menos de trinta usuários, em vista da vulnerabilidade da empresa ...
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