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Resultados da busca de jurisprudência 70 julgados encontrados

Apenas situações excepcionais obrigam plano de saúde a reembolsar despesas fora da rede credenciada

Origem: STJ

O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais, como por exemplo: • inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local; e • urgência ou emergência do procedimento. STJ. 2ª Seção. EAREsp ...

Ex-empregado mantido no plano de saúde por mais de dez anos após a demissão, por liberalidade do ex-empregador e com assunção de custeio integral do serviço, não poderá ser excluído da cobertura do seguro

Origem: STJ

João era empregado de determinada empresa e, nessa qualidade, possuía plano de saúde oferecido aos funcionários da instituição. Em 2001, João foi demitido sem justa causa e pediu para continuar no plano de saúde com as mesmas condições de cobertura assistencial que gozava. Para tanto, ele se comprometeu a assumir o custeio integral do plano ...

Em caso de morte do beneficiário, o cancelamento de plano de saúde só ocorre com a comunicação à operadora

Origem: STJ

A eficácia do contrato de plano de saúde se protrai no tempo até que a operadora seja comunicada do falecimento da beneficiária, descabendo cobranças efetuadas em relação ao período posterior à comunicação e sendo viável que a notificação ocorra nos autos de processo cujo objeto seja o referido contrato. A morte é fato jurídico ...

Em caso de resilição unilateral do contrato coletivo, deve ser reconhecido o direito à portabilidade de carências

Origem: STJ

Os beneficiários de plano de saúde coletivo, após a resilição unilateral do contrato pela operadora, têm direito à portabilidade de carências ao contratar novo plano observado o prazo de permanência no anterior, sem o cumprimento de novos períodos de carência ou de cobertura parcial temporária e sem custo adicional pelo exercício do ...

É devida a cobertura, pelo plano de saúde, do procedimento de criopreservação de óvulos de paciente fértil, até a alta do tratamento quimioterápico, como medida preventiva à infertilidade

Origem: STJ

Caso concreto: mulher, que estava fazendo quimioterapia, corria o risco de se tornar infértil em razão do tratamento que gera falência ovariana. A forma de preservar a capacidade reprodutiva, nestes casos, é o congelamento dos óvulos (criopreservação). Diante disso, ela pleiteou junto ao plano de saúde que custeasse esse procedimento, o que foi ...

O prazo para execução individual de sentença proferida contra planos de saúde em ação civil pública é de cinco anos

Origem: STJ

Na falta de dispositivo legal específico para a ação civil pública, aplica-se, por analogia, o prazo de prescrição da ação popular, que é o quinquenal (art. 21 da Lei nº 4.717/65), adotando-se também tal lapso na respectiva execução, a teor da Súmula 150 do STF. A lacuna da Lei nº 7.347/85 é melhor suprida com a aplicação de outra ...

Prazo prescricional para cobrar reembolso de plano de saúde (ou de seguro-saúde) é de 10 anos

Origem: STJ

É decenal o prazo prescricional aplicável ao exercício da pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares alegadamente cobertas pelo contrato de plano de saúde (ou de seguro saúde), mas que não foram adimplidas pela operadora. STJ. 2ª Seção. REsp 1756283-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 11/03/2020 (Info 673).

Prazo prescricional para cobrar reembolso de seguro-saúde é de 10 anos

Origem: STJ

É decenal o prazo prescricional aplicável ao exercício da pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares alegadamente cobertas pelo contrato de plano de saúde (ou de seguro saúde), mas que não foram adimplidas pela operadora. STJ. 2ª Seção. REsp 1.756.283-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 11/03/2020 (Info 673).

Competência para julgar demandas entre usuário e operadora de plano de saúde

Origem: STJ

Compete à Justiça comum julgar as demandas relativas a plano de saúde de autogestão empresarial, exceto quando o benefício for instituído em contrato de trabalho, convenção ou acordo coletivo, hipótese em que a competência será da Justiça do Trabalho, ainda que figure como parte trabalhador aposentado ou dependente do trabalhador. STJ. 2ª ...

Competência para julgar demandas entre usuário e operadora de plano de saúde

Origem: STJ

Compete à Justiça comum julgar as demandas relativas a plano de saúde de autogestão empresarial, exceto quando o benefício for instituído em contrato de trabalho, convenção ou acordo coletivo, hipótese em que a competência será da Justiça do Trabalho, ainda que figure como parte trabalhador aposentado ou dependente do trabalhador. STJ. 2ª ...

Se não houver previsão contratual expressa, o plano de saúde não é obrigado a custear o tratamento de fertilização in vitro

Origem: STJ

Não é abusiva a negativa de custeio, pela operadora do plano de saúde, do tratamento de fertilização in vitro, quando não houver previsão contratual expressa. O art. 10, III, da Lei nº 9.656/98 estabelece que a “inseminação artificial” não é um procedimento de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Em outras palavras, o contrato ...

Se não houver previsão contratual expressa, o plano de saúde não é obrigado a custear o tratamento de fertilização in vitro

Origem: STJ

O art. 10, III, da Lei nº 9.656/98, ao excluir a inseminação artificial do plano-referência de assistência à saúde, também excluiu a técnica de fertilização in vitro. A inseminação artificial compreende a fertilização in vitro, bem como todas as técnicas médico-científicas de reprodução assistida, sejam elas realizadas dentro ou ...

Plano de saúde possui responsabilidade solidária por danos causados pelos médicos e hospitais próprios ou credenciados

Origem: STJ

A demora para a autorização da cirurgia indicada como urgente pela equipe médica do hospital próprio ou credenciado, sem justificativa plausível, caracteriza defeito na prestação do serviço da operadora do plano de saúde, resultando na sua responsabilização. A operadora de plano de saúde tem responsabilidade solidária por defeito na ...

O rol de procedimentos e eventos da ANS é meramente explicativo?

Origem: STJ

O rol de procedimentos e eventos da ANS é meramente explicativo? • SIM. Posição da 3ª Turma do STJ. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo. STJ. 3ª Turma. AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em ...

Autarquia que seja criada para prestar serviços de saúde suplementar para os servidores públicos e seus dependentes estará sujeita às regras da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98)

Origem: STJ

Aplica-se a Lei nº 9.656/98 à pessoa jurídica de direito público de natureza autárquica que presta serviço de assistência à saúde de caráter suplementar aos servidores municipais. Considerando que o caput do art. 1º faz menção expressa às pessoas jurídicas de direito privado, pode-se interpretar que a escolha do termo “entidade” no ...

A operadora do plano de saúde tem o dever de custear as despesas de acompanhante do paciente idoso no caso de internação hospitalar

Origem: STJ

A operadora do plano de saúde tem o dever de custear as despesas de acompanhante do paciente idoso no caso de internação hospitalar. Fundamento: art. 16 do Estatuto do Idoso (Lei nº 10.741/2003) e art. 22 da Resolução Normativa nº 428/2017, da ANS. STJ. 3ª Turma. REsp 1793840-RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 05/11/2019 (Info ...

Ex-empregado (demitido ou aposentado) pode ter direito de continuar no plano de saúde coletivo que era oferecido aos funcionários; contudo, se a empresa e a operadora rescindirem o contrato para todos, esse ex-empregado também não terá mais direito de continuar

Origem: STJ

Inviável a manutenção do ex-empregado como beneficiário do plano de saúde coletivo após a rescisão contratual da pessoa jurídica estipulante com a operadora do plano. Ex: João era funcionário da empresa que oferecia plano de saúde coletivo; foi demitido sem justa causa; ele tem direito de continuar no plano, cumpridas as exigências do art. ...

Ainda que a iniciativa pelo descredenciamento tenha partido da clínica médica, o plano de saúde tem o dever de comunicar esse fato aos consumidores e à ANS com 30 dias de antecedência e o dever de substituir a entidade conveniada por outra equivalente

Origem: STJ

A operadora de plano de saúde só poderá validamente alterar a lista de conveniados, ou seja, só poderá fazer o descredenciamento de estabelecimentos hospitalares, clínicas médicas, laboratórios, médicos e outros serviços, se cumprir dois requisitos legais previstos no art. 17 da Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde): a) deverá ...

A demora injustificada do plano de saúde para autorizar procedimentos urgentes gera dano moral

Origem: STJ

A recusa indevida à cobertura médica enseja reparação a título de dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado. Hipótese em que o Tribunal de origem consignou que a demora de sete dias em autorizar a realização de consulta de emergência, ensejando o custeio de consulta e de ...

É vedada à operadora de plano de saúde a resilição unilateral imotivada dos contratos de planos coletivos empresariais com menos de trinta beneficiários

Origem: STJ

O art. 13, parágrafo único, II, da Lei nº 9.656/98, que veda a resilição unilateral dos contratos de plano de saúde, não se aplica às modalidades coletivas, tendo incidência apenas nas espécies individuais ou familiares. No entanto, no caso de planos coletivos empresariais com menos de trinta usuários, em vista da vulnerabilidade da empresa ...

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