Encontre julgados selecionados que indicam o entendimento do STF e do STJ, comentados pelo Dizer o Direito.
O rol de procedimentos e eventos da ANS é meramente explicativo? • SIM. Posição da 3ª Turma do STJ. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo. STJ. 3ª Turma. AgInt no REsp 1874078-PE, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em ...
REGRA: em regra, os planos de saúde não são obrigados a fornecer medicamentos para tratamento domiciliar. EXCEÇÕES: Os planos de saúde são obrigados a fornecer: a) os antineoplásicos orais (e correlacionados); b) a medicação assistida (home care); e c) outros fármacos incluídos pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) no rol de ...
A operadora de plano de saúde não pode ser obrigada a oferecer plano individual a usuário de plano coletivo extinto se ela não disponibiliza no mercado tal tipo de plano. Não é ilegal a recusa de operadoras de planos de saúde de comercializarem planos individuais por atuarem apenas no segmento de planos coletivos. Com efeito, não há norma ...
Falecendo o titular do plano de saúde coletivo, seja este empresarial ou por adesão, nasce para os dependentes ou agregados o direito de pleitear a sucessão da titularidade, nos termos dos arts. 30 ou 31 da Lei nº 9.656/98, a depender da hipótese, desde que assumam o seu pagamento integral. STJ. 3ª Turma. REsp 1841285/DF, Rel. Min. Nancy ...
Falecendo o titular do plano de saúde coletivo, seja este empresarial ou por adesão, nasce para os dependentes já inscritos o direito de pleitear a sucessão da titularidade, nos termos dos arts. 30 ou 31 da Lei nº 9.656/98, a depender da hipótese, desde que assumam o seu pagamento integral. A conduta da operadora, de impor à dependente a ...
Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio ...
ACP proposta pelo MP contra plano de saúde pedindo para que os usuários que estejam no período de carência sejam atendidos, sem limite de tempo, em casos de emergência e urgência. Ocorre que essa prática do plano de saúde está autorizada por Resolução do Conselho de Saúde Suplementar (órgão da União). O MP alega que essa Resolução ...
O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais, como por exemplo: • inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local; e • urgência ou emergência do procedimento. STJ. 2ª Seção. EAREsp ...
O plano de saúde somente é obrigado a reembolsar as despesas que o usuário teve com tratamento ou atendimento fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como por exemplo, em casos de: • inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local; e • urgência ou emergência do procedimento. STJ. 2ª ...
O STJ possui entendimento consolidado no sentido de que, se não houver previsão contratual expressa, o plano de saúde não é obrigado a custear o tratamento de fertilização in vitro. Existe julgado no qual o STJ afirmou que é devida a cobertura, pelo plano de saúde, do procedimento de criopreservação de óvulos de paciente fértil, até a ...
João era empregado de determinada empresa e, nessa qualidade, possuía plano de saúde oferecido aos funcionários da instituição. Em 2001, João foi demitido sem justa causa e pediu para continuar no plano de saúde com as mesmas condições de cobertura assistencial que gozava. Para tanto, ele se comprometeu a assumir o custeio integral do plano ...
A eficácia do contrato de plano de saúde se protrai no tempo até que a operadora seja comunicada do falecimento da beneficiária, descabendo cobranças efetuadas em relação ao período posterior à comunicação e sendo viável que a notificação ocorra nos autos de processo cujo objeto seja o referido contrato. A morte é fato jurídico ...
Os beneficiários de plano de saúde coletivo, após a resilição unilateral do contrato pela operadora, têm direito à portabilidade de carências ao contratar novo plano observado o prazo de permanência no anterior, sem o cumprimento de novos períodos de carência ou de cobertura parcial temporária e sem custo adicional pelo exercício do ...
Caso concreto: mulher, que estava fazendo quimioterapia, corria o risco de se tornar infértil em razão do tratamento que gera falência ovariana. A forma de preservar a capacidade reprodutiva, nestes casos, é o congelamento dos óvulos (criopreservação). Diante disso, ela pleiteou junto ao plano de saúde que custeasse esse procedimento, o que foi ...
Na falta de dispositivo legal específico para a ação civil pública, aplica-se, por analogia, o prazo de prescrição da ação popular, que é o quinquenal (art. 21 da Lei nº 4.717/65), adotando-se também tal lapso na respectiva execução, a teor da Súmula 150 do STF. A lacuna da Lei nº 7.347/85 é melhor suprida com a aplicação de outra ...
É decenal o prazo prescricional aplicável ao exercício da pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares alegadamente cobertas pelo contrato de plano de saúde (ou de seguro saúde), mas que não foram adimplidas pela operadora. STJ. 2ª Seção. REsp 1756283-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 11/03/2020 (Info 673).
Compete à Justiça comum julgar as demandas relativas a plano de saúde de autogestão empresarial, exceto quando o benefício for regulado em contrato de trabalho, convenção ou acordo coletivo, hipótese em que a competência será da Justiça do Trabalho, ainda que figure como parte trabalhador aposentado ou dependente do trabalhador. STJ. 2ª ...
Compete à Justiça comum julgar as demandas relativas a plano de saúde de autogestão empresarial, exceto quando o benefício for instituído em contrato de trabalho, convenção ou acordo coletivo, hipótese em que a competência será da Justiça do Trabalho, ainda que figure como parte trabalhador aposentado ou dependente do trabalhador. STJ. 2ª ...
Não é abusiva a negativa de custeio, pela operadora do plano de saúde, do tratamento de fertilização in vitro, quando não houver previsão contratual expressa. O art. 10, III, da Lei nº 9.656/98 estabelece que a “inseminação artificial” não é um procedimento de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Em outras palavras, o contrato ...
O art. 10, III, da Lei nº 9.656/98, ao excluir a inseminação artificial do plano-referência de assistência à saúde, também excluiu a técnica de fertilização in vitro. A inseminação artificial compreende a fertilização in vitro, bem como todas as técnicas médico-científicas de reprodução assistida, sejam elas realizadas dentro ou ...
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