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Resultados da busca de jurisprudência 55 julgados encontrados

Ex-empregado (demitido ou aposentado) pode ter direito de continuar no plano de saúde coletivo que era oferecido aos funcionários; contudo, se a empresa e a operadora rescindirem o contrato para todos, esse ex-empregado também não terá mais direito de continuar

Origem: STJ

Inviável a manutenção do ex-empregado como beneficiário do plano de saúde coletivo após a rescisão contratual da pessoa jurídica estipulante com a operadora do plano. Ex: João era funcionário da empresa que oferecia plano de saúde coletivo; foi demitido sem justa causa; ele tem direito de continuar no plano, cumpridas as exigências do art. ...

Ainda que a iniciativa pelo descredenciamento tenha partido da clínica médica, o plano de saúde tem o dever de comunicar esse fato aos consumidores e à ANS com 30 dias de antecedência e o dever de substituir a entidade conveniada por outra equivalente

Origem: STJ

A operadora de plano de saúde só poderá validamente alterar a lista de conveniados, ou seja, só poderá fazer o descredenciamento de estabelecimentos hospitalares, clínicas médicas, laboratórios, médicos e outros serviços, se cumprir dois requisitos legais previstos no art. 17 da Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde): a) deverá ...

Paciente que fez o procedimento em hospital não credenciado deve ser ressarcido, pelo plano de saúde, em relação às despesas que teve, segundo a tabela de valores do plano, mesmo que não fosse um caso de urgência ou emergência

Origem: STJ

É cabível o reembolso de despesas efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora ainda que a situação não se caracterize como caso de urgência ou emergência, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado. O art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 afirma que o ...

É vedada à operadora de plano de saúde a resilição unilateral imotivada dos contratos de planos coletivos empresariais com menos de trinta beneficiários

Origem: STJ

O art. 13, parágrafo único, II, da Lei nº 9.656/98, que veda a resilição unilateral dos contratos de plano de saúde, não se aplica às modalidades coletivas, tendo incidência apenas nas espécies individuais ou familiares. No entanto, no caso de planos coletivos empresariais com menos de trinta usuários, em vista da vulnerabilidade da empresa ...

Rescisão unilateral de plano de saúde coletivo só é válida com motivação idônea

Origem: STJ

É válida a cláusula contratual que permite a rescisão unilateral do contrato de plano de saúde coletivo, no entanto, desde que a operadora apresente uma motivação idônea (uma justificativa) para o rompimento do pacto. Não se pode admitir que a rescisão unilateral do contrato de saúde venha a interromper tratamento de doenças e impedir o ...

Cirurgia plástica reparadora para retirar excesso de pele de paciente que foi submetido à bariátrica deve ser paga pelo plano de saúde

Origem: STJ

Se houver indicação médica, o plano de saúde não pode se recusar a custear a realização de cirurgia plástica para retirada de excesso de tecido epitelial decorrente de rápido emagrecimento ocasionado por cirurgia bariátrica. O excesso de pele pode causar dermatites, candidíase, assaduras e até mesmo infecções bacterianas. Desse modo, a ...

É legítima a recusa do plano de saúde em custear medicação importada não nacionalizada, ou seja, semregistro vigente na ANVISA

Origem: STJ

As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA. STJ. 2ª Seção. REsp 1.712.163-SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, julgado em 08/11/2018 (recurso repetitivo) (Info 638).

A Súmula 302 do STJ se aplica à segmentação hospitalar (e não à ambulatorial)

Origem: STJ

O art. 12, II, “a”, da Lei nº 9.656/98 proíbe que os planos de saúde limitem o tempo para a internação hospitalar. No mesmo sentido, foi editada a súmula do STJ: Súmula 302-STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. Vale ressaltar, no entanto, que o disposto no art. ...

O art. 31 da Lei 9.656/98 assegura que os aposentados paguem os mesmos preços praticados aos funcionários em atividade, acrescido dos reajustes legais

Origem: STJ

O “pagamento integral” previsto no art. 31 da Lei nº 9.656/98 deve corresponder ao valor da contribuição do ex-empregado, enquanto vigente seu contrato de trabalho, e da parte antes subsidiada por sua ex-empregadora, pelos preços praticados aos funcionários em atividade, acrescido dos reajustes legais. STJ. 3ª Turma. REsp 1713619-SP, Rel. ...

Não é abusiva a cláusula de coparticipação para internação superior a 30 dias decorrentes de transtornos psiquiátricos

Origem: STJ

Não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente contratada e informada ao consumidor para a hipótese de internação superior a 30 (trinta) dias decorrentes de transtornos psiquiátricos. Não há abusividade porque o objetivo dessa cobrança é manter o equilíbrio entre as prestações e contraprestações que envolvem a gestão dos ...

Plano de saúde não pode negar tratamento prescrito por médico sob o fundamento de que sua utilização está fora das indicações descritas na bula (uso off-label)

Origem: STJ

A operadora de plano de saúde não pode negar o fornecimento de tratamento prescrito pelo médico sob o pretexto de que a sua utilização em favor do paciente está fora das indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label). STJ. 3ª Turma. REsp 1721705-SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 28/08/2018 (Info 632).

Direito de o ex-empregado continuar beneficiário em plano de saúde coletivo empresarial

Origem: STJ

Nos planos de saúde coletivos custeados exclusivamente pelo empregador não há direito de permanência do ex-empregado aposentado ou demitido sem justa causa como beneficiário, salvo disposição contrária expressa prevista em contrato ou em acordo/convenção coletiva de trabalho, não caracterizando contribuição o pagamento apenas de ...

Não se aplica o CDC ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão

Origem: STJ

Súmula 608-STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. STJ. 2ª Seção. Aprovada em 11/04/2018, DJe 17/04/2018.

A injusta recusa de plano de saúde à cobertura securitária enseja reparação por dano moral

Origem: STJ

Em caso de recusa indevida de cobertura de tratamento de saúde, o plano deverá ser condenado ao pagamento de indenização por danos morais considerando que essa conduta agrava a situação física e psicológica do beneficiário. Assim, é pacífica a jurisprudência do STJ no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de ...

Prazo prescricional para cobrar reembolso de seguro-saúde é de três anos

Origem: STJ

O prazo prescricional para as ações fundadas no inadimplemento contratual da operadora que se nega a reembolsar o usuário de seguro-saúde ou de plano de saúde por despesas realizadas em procedimento médico coberto é de 3 anos, conforme a regra do art. 206, § 3º, IV, do Código Civil. STJ. 3ª Turma. REsp 1597230/SP, Rel. Min. Ricardo Villas ...

É abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura do plano de saúde o custeio de prótese necessária ao pleno restabelecimento da saúde do segurado, em procedimento cirúrgico coberto pelo plano

Origem: STJ

É abusiva a cláusula que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor. STJ. 4ª Turma. AgInt no AREsp 1074241/MG, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, julgado em 27/06/2017. Vale ressaltar, no entanto, que não é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde ...

É abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano

Origem: STJ

O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. STJ. 4ª Turma. AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Min. Luis Felipe ...

Plano de saúde coletivo que mais se assemelha a um contrato individual e impossibilidade de rescisão unilateral imotivada

Origem: STJ

Não é válida a rescisão unilateral imotivada de plano de saúde coletivo empresarial por parte da operadora em face de microempresa com apenas dois beneficiários. No caso concreto, havia um contrato coletivo atípico e que, portanto, merecia receber tratamento como se fosse um contrato de plano de saúde individual. Isso porque a pessoa jurídica ...

Cláusula contratual que prevê reajuste de mensalidade de plano de saúde em decorrência de mudança de faixa etária do segurado

Origem: STJ

O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem ...

A Lei 9.656/98 é constitucional, mas não pode ser aplicada para contratos celebrados antes da sua vigência

Origem: STF

A Lei nº 9.656/98, que disciplina os planos e seguros privados de assistência à saúde, é constitucional. Este diploma, contudo, não pode ser aplicado para contratos celebrados antes de sua vigência. Assim, são inconstitucionais os dispositivos da Lei nº 9.656/98 que determinavam a sua aplicação para contratos celebrados antes da sua ...

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