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Resultados da busca de jurisprudência 52 julgados encontrados

Carência de 24 horas para procedimentos de urgência e emergência

Origem: STJ

Súmula 597-STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. • Aprovada em 08/10/2017. • Importante.

Custeio das sessões de psicoterapia além dos limites previstos no contrato

Origem: STJ

É abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que limite ou interrompa o tratamento psicoterápico oferecido ao usuário sob o argumento de que já se esgotou o número máximo de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Depois que terminarem as sessões obrigatórias que o plano tem o ...

Plano de saúde pode exigir dos médicos que indiquem a CID nas requisições de exames

Origem: STJ

Não é abusiva a exigência de indicação da CID (Classificação Internacional de Doenças), como condição de deferimento, nas requisições de exames e serviços oferecidos pelas prestadoras de plano de saúde, bem como para o pagamento de honorários médicos. A exigência de menção da CID nas requisições de exames e demais serviços de ...

Prescreve em um ano o prazo para ajuizamento de ação que visa a discutir validade de cláusula contratual reguladora de reajuste de prêmios mensais pagos a seguro de saúde, nos termos do art. 206, § 1º, II, b, do Código Civil

Origem: STJ

A pretensão do segurado de revisar as cláusulas do contrato e também a de reaver valores pagos a maior prescrevem em um ano, por aplicação do art. 206, § 1º, “b”, do Código Civil 2002. STJ. 3ª Turma. AgInt no AREsp 745.841/RJ, Rel. Min. Moura Ribeiro, julgado em 15/08/2017.

É possível aferir a abusividade das cláusulas dos planos e seguros privados de saúde celebrados antes da Lei nº 9.656/98, em virtude da natureza contratual de trato sucessivo, não havendo que se falar em retroação do referido diploma normativo

Origem: STJ

A Lei nº 9.656/98 foi editada com o objetivo de disciplinar os planos e seguros privados de assistência à saúde. Embora as regras da Lei nº 9.656/98 não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência, a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. Isto porque o contrato de ...

Ex-empregado demitido sem justa causa tem direito de permanecer vinculado ao plano de saúde em que se encontrava antes da demissão com as mesmas condições de valor

Origem: STJ

É indevido cobrar reajuste de ex-empregado demitido sem justa causa que opta por permanecer vinculado ao plano de saúde em que se encontrava antes da demissão, na condição de beneficiário, pelo prazo que lhe assegura o art. 30, § 1º, da Lei nº 9.656/98, nas mesmas condições de cobertura assistencial e mediante o pagamento integral das ...

Portabilidade especial de carências

Origem: STJ

É ilícita a exigência de cumprimento de carência de ex-dependente de plano coletivo empresarial, extinto em razão da demissão sem justa causa do titular, ao contratar novo plano de saúde, na mesma operadora, mas em categoria diversa (plano coletivo por adesão). Nos termos do art. 7º-C da RN nº 186/2009 da ANS, o ex-empregado demitido ou ...

Quando um hospital credenciado não prestar determinados serviços para os usuários do plano, este deverá informar ao consumidor a restrição existente, sob pena de estarem todos incluídos

Origem: STJ

No caso em que, nas informações divulgadas por plano de saúde aos seus usuários, determinado hospital particular figure como instituição credenciada sem ressalvas, se o usuário optar pela realização de tratamento contratado e disponibilizado pelo aludido hospital, a operadora do plano será obrigada a custeá-lo, ainda que o serviço seja ...

Prazo prescricional da pretensão condenatória decorrente de nulidade de cláusula de reajuste de plano ou seguro de assistência à saúde

Origem: STJ

Em caso de pretensão de nulidade de cláusula de reajuste prevista em contrato de plano ou seguro de assistência à saúde ainda vigente, com a consequente repetição do indébito, a ação ajuizada está fundada no enriquecimento sem causa e, por isso, o prazo prescricional é trienal, nos termos do art. 206, § 3º, IV, do Código Civil. Em outras ...

Direito de o ex-empregado continuar beneficiário em plano de saúde coletivo empresarial

Origem: STJ

É assegurado ao trabalhador demitido sem justa causa ou ao aposentado que contribuiu para o plano de saúde em decorrência do vínculo empregatício o direito de continuar no plano durante certo período com as mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento ...

É abusiva cláusula que autoriza plano de saúde a indeferir procedimentos médico-hospitalares solicitados por médicos não integrantes do plano

Origem: STJ

O plano de saúde não pode se recusar a custear exames, internações e tratamentos hospitalares usando como único argumento o fato de que tais procedimentos foram solicitados por médico não integrante da rede de atendimento do plano. A cláusula contratual que prevê o indeferimento de quaisquer procedimentos médico-hospitalares, se estes forem ...

Não se aplica o CDC ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão

Origem: STJ

Não se aplica o CDC às relações entre as operadoras de planos de saúde constituídas sob a modalidade de autogestão e seus filiados. Assim, os planos de saúde de autogestão podem ser considerados como uma exceção à Súmula 469 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde." A operadora de plano privado ...

Validade da cláusula de coparticipação

Origem: STJ

Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou ...

Dever de assistência ao neonato durante os trinta primeiros dias após o seu nascimento

Origem: STJ

Quando o contrato de plano de saúde incluir atendimento obstétrico, a operadora tem o dever de prestar assistência ao recém-nascido durante os primeiros trinta dias após o parto (art. 12, III, "a", da Lei nº 9.656/1998), independentemente de a operadora ter autorizado a efetivação da cobertura, ter ou não custeado o parto, tampouco de ...

Cláusula de remissão de plano de saúde

Origem: STJ

O companheiro faz jus à cobertura de cláusula de remissão por morte de titular de plano de saúde na hipótese em que a referida disposição contratual faça referência a cônjuge, sendo omissa quanto a companheiro. Após o transcurso do período previsto na cláusula de remissão, o dependente já inscrito pode assumir, nos mesmos moldes e custos ...

Reembolso de despesas médicas realizadas em hospital não conveniado ao plano

Origem: STJ

O plano de saúde deve reembolsar o segurado pelas despesas que pagou com tratamento médico realizado em situação de urgência ou emergência por hospital não credenciado, ainda que o referido hospital integre expressamente tabela contratual que exclui da cobertura os hospitais de alto custo, limitando-se o reembolso, no mínimo, ao valor da tabela ...

Migração de plano de saúde empresarial para individual e inexistência de direito de manutenção do valor da mensalidade

Origem: STJ

A migração de beneficiário de plano de saúde coletivo empresarial extinto para plano individual ou familiar não enseja a manutenção dos valores das mensalidades previstos no plano primitivo. STJ. 3ª Turma. REsp 1471569-RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 1º/3/2016 (Info 578).

Nulidade de cláusula de renúncia à entrevista qualificada para contratar plano de saúde

Origem: STJ

É nula a cláusula inserta por operadora de plano privado de assistência à saúde em formulário de Declaração de Doenças ou Lesões Preexistentes (Declaração de Saúde) prevendo a renúncia pelo consumidor contratante à entrevista qualificada orientada por um médico, seguida apenas de espaço para aposição de assinatura, sem qualquer ...

Não pode negar os meios e materiais necessários ao desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar

Origem: STJ

Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a cláusula que exclua o custeio (pagamento) dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar. Ex: no caso ...

Plano de saúde e cirurgia de gastroplastia

Origem: STJ

Plano de saúde não pode negar o custeio de cirurgia de gastroplastia (indicada para tratamento de obesidade mórbida) Assim, é abusiva a negativa do plano de saúde em cobrir as despesas de intervenção cirúrgica de gastroplastia, necessária à garantia da sobrevivência do segurado. STJ. 3ª Turma. REsp 1.249.701-SC, Rel. Min. Paulo de Tarso ...

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